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卫计委印发住院病案首页数据填写质量标准和质:解读
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(六)本次住院仅针对某种疾病的并发症停止医治时,则该并发症作为次要诊断。第十二条 住院历程中呈现比出院诊断更加严峻的并发症或疾病时,按以下准绳挑选次要诊断:(一)手术招致的并发症,挑选原病发作为次要诊断。(二)非手术医治或呈现与手术无间接相干性的疾病,按第十条挑选次要诊断。第十三条 肿瘤类疾病按以下准绳挑选次要诊断:(一)本次住院针对肿瘤停止手术医治或停止确诊的,挑选肿瘤为次要诊断。(二)本次住院针对继发肿瘤停止手术医治或停止确诊的,即便原发肿瘤仍然存在,挑选继发肿瘤为次要诊断。(三)本次住院仅对恶性肿瘤停止放疗或化疗时,挑选恶性肿瘤放疗或化疗为次要诊断。(四)本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤之外的疾病停止医治的,挑选并发症或该疾病为次要诊断。第十四条 产科的次要诊断应中选择产科的次要并发症或兼并症。没有并发症或兼并症的,次要诊断该当由怀胎、临蓐状况组成,包罗宫内怀胎周数、胎数(G)、产次(P)、胎方位、胎儿和临蓐状况等。第十五条 多部位毁伤,以对安康风险最大的毁伤或次要医治的毁伤作为次要诊断。第十六条 多部位灼伤,以灼伤水平最严峻部位的诊断为次要诊断。在划一水平灼伤时,以面积最大部位的诊断为次要诊断。第十七条 以医治中毒为次要目标的,挑选中毒为次要诊断,临床表示为其他诊断。第十八条 其他诊断是指除次要诊断之外的疾病、病症、体征、病史及其他特别状况,包罗并发症和兼并症。并发症是指一种疾病在开展历程中惹起的另外一种疾病,后者即为前者的并发症。兼并症是指一种疾病在开展历程中呈现的别的一种或几种疾病,后发作的疾病不是前一种疾病惹起的。兼并症能够是出院时已存在,也能够是出院后新发作或新发明的。第十九条 填写其他诊断时,先填写次要疾病并发症,后填写兼并症;先填写病情较重的疾病,后填写病情较轻的疾病;先填写已医治的疾病,后填写未医治的疾病。第二十条 以下状况该当写入其他诊断:出院前及住院时期与次要疾病相干的并发症;现病史中触及的疾病和临床表示;住院时期新发作或新发明的疾病和非常所见;对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。第二十一条 因为各类缘故原由招致原诊疗方案未施行、且无其他医治出院的,准绳上挑选拟诊疗的疾病为次要诊断,并将影响原诊疗方案施行的缘故原由(疾病或其他状况等)写入其他诊断。第二十二条 手术及操纵称号普通由部位、术式、入路、疾病性子等要素组成。多个术式时,次要手术起首挑选与次要诊断绝对应的手术。普通是手艺难度最大、历程最庞大、风险最高的手术,该当填写在首页手术操纵称号栏中第一行。既有手术又有操纵时,按手术优先准绳,依手术、操纵工夫次第逐行填写。唯一操纵时,起首填写与次要诊断绝对应的、次要的医治性操纵(出格是有创的医治性操纵),后依工夫次第逐行填写其他操纵。第二十三条 临床医师、编码员及各种信息收罗录入职员,在填写病案首页时该当根据划定的格局和内容实时、完好和精确填报。第二十四条 临床医师该当根据本标准请求填写诊断及手术操纵等诊疗信息,并对填写内容卖力。第二十五条 编码员该当根据本标准请求精确编写疾病分类与手术操纵代码。临床医师已作出明白诊断,但誊写格局不契合疾病分类划定规矩的,编码员可按分类划定规矩施行编码。第二十六条 医疗机构该当做好住院病案首页用度归类,确保每笔用度种别明晰、精确。
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